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Apoyo a la Decisión en el Sillón

Consejos Clave

Reglas clínicas breves para el momento en que los síntomas, las pruebas y las imágenes no coinciden claramente.

Main rule

Si el dolor y los hallazgos clínicos no coinciden, no inicie el tratamiento.

Situación

Patient has pain and points to a tooth

Treat only when history, tests, radiograph, and complaint all point to the same tooth.

  • Start with provisional pulp and apical diagnoses.
  • Use control teeth for all tests.
  • Repeat testing when findings conflict.
  • Do not start RCT from a radiograph alone.
  • Do not trust one cold test by itself.
  • Complaint and findings still do not match.
  • The causative tooth is not clear.

Situación

Patient describes the problem in their own words

Write the complaint before testing, because the obvious tooth may not be the painful tooth.

  • Record the first site and the current site.
  • Ask whether the pain has moved.
  • Let the history guide which tests matter most.
  • Do not let caries, a restoration, or a radiolucency hijack the diagnosis.
  • The story suggests sinus, muscle, neuralgic, or medical pain.

Situación

You are taking the pain history

Lock down five things before testing: location, onset, intensity, trigger/relief, and duration.

  • Ask where it started and where it is now.
  • Ask what provokes and what relieves it.
  • Ask whether it stops in seconds or lingers for minutes.
  • Do not lead with only yes/no cold-pain questions.
  • The history is vague and dental tests cannot reproduce it.

Situación

Patient took medication before the appointment

Ask what analgesic or anti-inflammatory they took; it can distort the pain story and test response. Record recent antibiotics separately because they can change the infection history.

  • Record analgesics or anti-inflammatories taken in the last 4-6 hours.
  • Record any recent antibiotics separately.
  • Treat heavy analgesic use as a severity clue.
  • Retest later if the case is not urgent and results are unclear.
  • Do not call a tooth normal just because testing is muted.
  • Systemic signs or medical risk changes the safety of care.

Situación

History suggests pulpitis

Cold can be considered the primary sensibility test; compare response and duration with control teeth.

  • Test adjacent and contralateral controls first.
  • Record whether cold reproduces the complaint.
  • Record duration, not just response/no response.
  • Do not treat heat as the default pulp-screening test.
  • Do not ignore the control-tooth comparison.
  • The chief complaint cannot be reproduced or confirmed.

Situación

Cold test causes pain

Quickly resolving cold pain leans reversible; lingering or spontaneous pain that matches the complaint leans symptomatic irreversible pulpitis.

  • Compare with control teeth.
  • Record seconds or minutes.
  • Look for the cause: caries, defective restoration, recent procedure, crack, or exposure.
  • Do not label irreversible pulpitis from mild cold pain alone.
  • Symptoms are severe but no tooth can be identified.

Situación

You are interpreting cold, heat, or EPT

Cold, heat, and EPT are sensibility tests; they show nerve response, not true pulp blood supply.

  • Say responds or does not respond.
  • Interpret response quality and duration with the radiograph.
  • Use AAE diagnostic categories.
  • Do not diagnose pulp health from EPT alone.
  • Test results contradict the history, radiograph, or exam.

Situación

Tooth does not respond to cold or EPT

No response suggests necrosis, but calcification, previous endodontic treatment, trauma, crowns, and altered anatomy can mislead.

  • Check the periapical radiograph first.
  • Look for calcification, root filling, pulpotomy history, trauma, or immature apex.
  • Retest with another method when the finding is unexpected.
  • Do not treat a calcified tooth only because it does not respond.
  • A calcified tooth has no symptoms and no apical change.

Situación

Patient has biting pain or percussion tenderness

Percussion and palpation locate PDL or periradicular inflammation; they do not tell you pulp status.

  • Percuss control teeth first.
  • Record normal, tender, very tender, or different.
  • Palpate for swelling, expansion, and side-to-side differences.
  • Do not use percussion as a pulp vitality test.
  • Tenderness exists but pulp and radiographic findings do not support an endodontic source.

Situación

You see a sinus tract

Trace the sinus tract before choosing the causative tooth; the opening may be distant from the source.

  • Use a gutta-percha point and periapical radiograph.
  • Check narrow isolated defects for vertical root fracture or developmental groove.
  • Expect chronic apical abscess to drain with little pain.
  • Do not assume the nearest tooth is the source.
  • The tract does not trace to a dental source or does not heal after treatment.

Situación

Radiograph looks suspicious or symptoms are confusing

A periapical radiograph is essential, but clinical correlation decides the diagnosis.

  • Compare with older radiographs.
  • Use different angulations when anatomy is unclear.
  • Use bitewings or panoramic images only as adjuncts.
  • Do not diagnose endodontic disease from a 2D image alone.
  • Imaging and pulp-test results disagree.

Situación

Radiolucency or swelling does not fit a routine pulpal source

Multilocular, multifocal, rapidly expanding, moth-eaten, perforating, or root-resorbing lesions are not routine endodontic lesions until proven otherwise.

  • Check whether involved teeth respond normally.
  • Look for expansion, perforation, mobility, irregular resorption, or mixed opacity.
  • Arrange biopsy, radiology, oral medicine, oral surgery, or medical referral.
  • Do not use RCT as a diagnostic biopsy substitute.
  • The lesion pattern is destructive or inconsistent with pulp necrosis.

Situación

Toothache-like pain but dental findings do not explain it

If dental tests cannot reproduce or explain the pain, think nonodontogenic before drilling.

  • Screen for muscle, sinus, neuralgic, headache-type, and medical patterns.
  • Use anesthesia response cautiously.
  • Refer when the source is not dental.
  • Do not perform irreversible dental treatment for pain you cannot localize.
  • Pain persists despite anesthesia, or muscle/sinus/neuralgic features dominate.

1. Categorías de Diagnóstico Pulpar

Estándar Actual — Clasificación AAE 2009

01Pulpa NormalAsintomática, respuesta normal a las pruebas de sensibilidad, sin cambios radiográficos

Características Clave

Asintomática, respuesta normal a las pruebas de sensibilidad, sin cambios radiográficos

Orientación de Tratamiento

No está indicado el tratamiento endodóntico

02Pulpitis ReversibleDolor agudo y transitorio ante estímulos térmicos; el dolor se resuelve rápidamente al retirar el estímulo

Características Clave

Dolor agudo y transitorio ante estímulos térmicos; el dolor se resuelve rápidamente al retirar el estímulo

Orientación de Tratamiento

Aborde la causa (caries, restauración); la pulpa puede recuperarse

03Pulpitis Irreversible SintomáticaDolor espontáneo y persistente (a menudo >30 s tras el estímulo térmico); puede ser posicional; puede alterar el sueño

Características Clave

Dolor espontáneo y persistente (a menudo >30 s tras el estímulo térmico); puede ser posicional; puede alterar el sueño

Orientación de Tratamiento

Puede considerarse el RCT o la terapia pulpar vital

04Pulpitis Irreversible AsintomáticaSin síntomas; exposición por caries/trauma; es poco probable que la pulpa se recupere

Características Clave

Sin síntomas; exposición por caries/trauma; es poco probable que la pulpa se recupere

Orientación de Tratamiento

Puede considerarse el RCT o la terapia pulpar vital

05Necrosis PulparSin respuesta a las pruebas de sensibilidad; puede presentar decoloración

Características Clave

Sin respuesta a las pruebas de sensibilidad; puede presentar decoloración

Orientación de Tratamiento

Considere el RCT tras la correlación clínica y radiográfica

06Previamente TratadoDiente tratado endodónticamente

Características Clave

Diente tratado endodónticamente

Orientación de Tratamiento

Evalúe la posibilidad de retratamiento si existe patología periapical

07Terapia Previamente IniciadaTratamiento iniciado pero no completado

Características Clave

Tratamiento iniciado pero no completado

Orientación de Tratamiento

Complete el tratamiento según la evaluación clínica

Actualización Emergente: Borrador de Revisión AAE + ESE 2025

Un comité conjunto de la AAE y la ESE ha propuesto sustituir la clasificación binaria reversible/irreversible por un gradiente de severidad: Pulpitis leve y Pulpitis severa. Este marco podría apoyar mejor las decisiones de terapia de pulpa vital. Las categorías adicionales propuestas incluyen Pulpa hipersensible y Estado pulpar inconcluso. La propuesta también actualiza la terminología sobre necrosis y tratamientos previos. Sigue siendo un borrador de consulta con partes interesadas y no ha sido adoptada formalmente.

2. Categorías de Diagnóstico Periapical

Clasificación AAE 2009

01Tejidos Apicales NormalesSin síntomas a la percusión/palpación; lámina dura íntegra; espacio del LPD uniforme

Características Clave

Sin síntomas a la percusión/palpación; lámina dura íntegra; espacio del LPD uniforme

Significado Clínico

Sin patología periapical

02Periodontitis Apical SintomáticaDolor a la masticación/percusión; puede haber tumefacción localizada; la radiolucidez puede o no estar presente

Características Clave

Dolor a la masticación/percusión; puede haber tumefacción localizada; la radiolucidez puede o no estar presente

Significado Clínico

Sugiere patología pulpar que se extiende hacia el periápice

03Periodontitis Apical AsintomáticaSin síntomas; radiolucidez presente en el ápice

Características Clave

Sin síntomas; radiolucidez presente en el ápice

Significado Clínico

Sugiere patología pulpar crónica

04Absceso Apical AgudoInicio rápido; dolor, tumefacción, supuración; puede haber signos sistémicos (fiebre, linfadenopatía)

Características Clave

Inicio rápido; dolor, tumefacción, supuración; puede haber signos sistémicos (fiebre, linfadenopatía)

Significado Clínico

Atención urgente: se requiere drenaje y control de la fuente endodóntica; considere antibióticos si hay compromiso sistémico

05Absceso Apical CrónicoDrenaje intermitente a través de un trayecto fistuloso; molestia mínima; radiolucidez presente

Características Clave

Drenaje intermitente a través de un trayecto fistuloso; molestia mínima; radiolucidez presente

Significado Clínico

Está indicado el tratamiento endodóntico; se recomienda trazar el trayecto fistuloso con un cono de GP

06Osteítis CondensanteÁrea radiopaca difusa en el ápice; asociada con una pulpa vital o necrótica

Características Clave

Área radiopaca difusa en el ápice; asociada con una pulpa vital o necrótica

Significado Clínico

Puede resolverse tras el tratamiento del diente asociado

3. Métodos de pruebas pulpares

Pruebas de sensibilidad

Mide

Respuesta neural

No mide

Flujo sanguíneo

Opción principal de sensibilidad

Prueba de frío

01

Aplique nieve de CO₂, Endo-Ice o aerosol refrigerante sobre el diente. Se recomienda generalmente usar dientes adyacentes y contralaterales como control antes de interpretar la respuesta.

Patrón de respuesta

Normal

Respuesta breve y aguda que se resuelve rápidamente

Persistente

El dolor prolongado o difuso puede sugerir pulpitis irreversible

Sin respuesta

Puede sugerir necrosis, pero las restauraciones, la calcificación, el trauma y las coronas pueden generar confusión

Comparar primero

La respuesta de un solo diente es menos concluyente que un patrón. Considere comparar con dientes adyacentes y contralaterales antes de establecer un diagnóstico definitivo.

Pruebas complementarias

02

Prueba de pulpa eléctrica (EPT)

Datos de umbral cuando la respuesta al frío es equívoca.

Cuándo

Puede utilizarse como prueba complementaria después de la prueba de frío, especialmente cuando la respuesta al frío no es clara.

Interpretación

Indica el umbral de respuesta neural, no la gravedad de la enfermedad. Los dientes multirradiculares con necrosis parcial pueden dar resultados positivos engañosos.

03

Prueba de calor

Útil cuando el paciente refiere síntomas desencadenados por el calor.

Cuándo

Considere usar gutapercha calentada o agua tibia cuando el calor reproduzca el motivo de consulta principal.

Interpretación

El dolor persistente tras la aplicación de calor puede respaldar el diagnóstico de pulpitis irreversible cuando el resto de los hallazgos son concordantes.

04

Percusión y palpación

Evalúa el ligamento periapical y los tejidos apicales.

Cuándo

Se recomienda utilizar junto con las pruebas pulpares para diferenciar el estado pulpar de la afectación periapical.

Interpretación

La sensibilidad a la percusión puede sugerir periodontitis apical; la sensibilidad a la palpación sobre el ápice puede indicar inflamación periapical.

05

Anestesia selectiva

Ayuda de localización para dolor referido o mal localizado.

Cuándo

Utilícese cuando la historia del dolor apunte a una región, pero el diente de origen siga siendo incierto.

Interpretación

La resolución de los síntomas tras una anestesia dirigida respalda al diente o región anestesiada como el origen probable.

06

Prueba de mordida / Tooth Slooth

Carga cúspide por cúspide ante sospecha de fisuras.

Cuándo

Utilícese cuando el dolor al morder o al liberar la mordida forme parte del cuadro clínico, especialmente si hay sospecha de diente fisurado.

Interpretación

La carga selectiva de una cúspide que reproduce el síntoma puede ayudar a localizar una fractura incompleta.

La sensibilidad no equivale a vitalidad

Sensibilidad

El frío y el EPT evalúan la respuesta nerviosa. La mayoría de las pruebas pulpares realizadas en el sillón pertenecen a esta categoría.

Vitalidad

La LDF y la oximetría de pulso evalúan directamente el flujo sanguíneo, pero no son pruebas estándar en la mayoría de los flujos de trabajo diagnósticos endodónticos habituales.

4. Árbol de Decisión Clínica

Síntomas + Resultados de Pruebas → Diagnóstico → Orientación del Tratamiento

01Prueba de FríoNormalEPTNormalPercusiónNormal
Sin síntomas; hallazgo de rutinaPulpa normal

Prueba de Frío

Normal

EPT

Normal

Percusión

Normal

Diagnóstico Probable

Pulpa normal

Orientación del tratamiento

No se requiere tratamiento

02Prueba de FríoNormal/exageradaEPTNormalPercusiónNormal
Sensibilidad breve al frío/dulcePulpitis reversible

Prueba de Frío

Normal/exagerada

EPT

Normal

Percusión

Normal

Diagnóstico Probable

Pulpitis reversible

Orientación del tratamiento

Considere abordar la etiología; se recomienda monitorear

03Prueba de FríoExagerada/persistenteEPTVariablePercusiónPuede haber sensibilidad
Dolor espontáneo/persistentePulpitis irreversible

Prueba de Frío

Exagerada/persistente

EPT

Variable

Percusión

Puede haber sensibilidad

Diagnóstico Probable

Pulpitis irreversible

Orientación del tratamiento

Puede considerarse RCT o VPT

04Prueba de FríoPuede responderEPTPuede responderPercusiónNormal
Sin síntomas; caries profunda/exposiciónPulpitis irreversible asintomática

Prueba de Frío

Puede responder

EPT

Puede responder

Percusión

Normal

Diagnóstico Probable

Pulpitis irreversible asintomática

Orientación del tratamiento

Puede considerarse RCT o VPT

05Prueba de FríoSin respuestaEPTSin respuestaPercusiónPuede haber sensibilidad
Sin respuesta; discoloraciónNecrosis pulpar

Prueba de Frío

Sin respuesta

EPT

Sin respuesta

Percusión

Puede haber sensibilidad

Diagnóstico Probable

Necrosis pulpar

Orientación del tratamiento

Considere RCT tras la correlación clínica/radiográfica

06Prueba de FríoVariableEPTVariablePercusiónSensible/dolorosa
Dolor al morder; radiolucidez periapicalPeriodontitis Apical

Prueba de Frío

Variable

EPT

Variable

Percusión

Sensible/dolorosa

Diagnóstico Probable

Periodontitis Apical

Orientación del tratamiento

Considere RCT una vez confirmado el origen endodóntico

07Prueba de FríoSin respuestaEPTSin respuestaPercusiónSensible/dolorosa
Tumefacción, fiebre, supuraciónAbsceso Apical Agudo

Prueba de Frío

Sin respuesta

EPT

Sin respuesta

Percusión

Sensible/dolorosa

Diagnóstico Probable

Absceso Apical Agudo

Orientación del tratamiento

Urgente: drenaje y tratamiento endodóntico; considere antibióticos ante signos sistémicos

08Prueba de FríoSin respuestaEPTSin respuestaPercusiónLeve/ninguna
Presencia de fístulaAbsceso Apical Crónico

Prueba de Frío

Sin respuesta

EPT

Sin respuesta

Percusión

Leve/ninguna

Diagnóstico Probable

Absceso Apical Crónico

Orientación del tratamiento

Está indicado el tratamiento endodóntico

Esta tabla proporciona una orientación general. Los casos individuales pueden presentarse de forma atípica. Combinar múltiples resultados de pruebas con hallazgos clínicos y radiográficos generalmente conduce a diagnósticos más confiables.

5. Preguntas Frecuentes

01

¿Cuál es la diferencia entre las pruebas de sensibilidad y las pruebas de vitalidad?

Respuesta breve

Las pruebas de sensibilidad (frío, EPT) evalúan la respuesta neural.

  • 01Las pruebas de vitalidad (LDF, oximetría de pulso) evalúan el flujo sanguíneo.
  • 02La mayoría de las pruebas clínicas se basan en la sensibilidad.
  • 03Un diente con irrigación sanguínea comprometida pero con nervios intactos puede aún responder a las pruebas de sensibilidad, y viceversa.
  • 04La LDF y la oximetría de pulso no son pruebas diagnósticas de rutina en la mayoría de los flujos de trabajo clínicos.
02

¿Puede un diente diagnosticado con pulpitis irreversible recibir terapia pulpar vital?

Respuesta breve

Según la declaración de posición de la AAE de 2021, un diagnóstico previo al tratamiento de pulpitis irreversible no constituye necesariamente una indicación de pulpectomía.

  • 01La guía de práctica clínica S3 de la ESE (2023) sugiere que, en dientes con pulpitis con dolor espontáneo, tanto el tratamiento de conducto radicular como la pulpotomía completa pueden ser eficaces.
  • 02La hemostasia durante el procedimiento se considera generalmente el punto de decisión intraoperatorio crítico.
03

¿Cuándo puede considerarse el uso de CBCT para el diagnóstico endodóntico?

Respuesta breve

El CBCT no es una herramienta de cribado de rutina.

  • 01Cuando el examen clínico y la radiografía convencional no satisfacen la necesidad diagnóstica, puede considerarse un CBCT de campo de visión (FOV) limitado ante hallazgos contradictorios o inespecíficos, localización de conductos calcificados, reabsorción, sospecha de fractura radicular vertical, planificación quirúrgica o traumatismo dentoalveolar localizado.
  • 02La actualización de la AAE y la AAOMR de 2025 se publicó en enero de 2026.

Referencias

  1. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbott PV, Roda RS. "Identify and define all diagnostic terms for pulpal health and disease states." — J Endod (2009);35(12):1645-1657. PMID 19932339
  2. Duncan HF, El-Karim I. "Endodontic S3-level clinical practice guidelines: the European Society of Endodontology process and recommendations." — Br Dent J (2025);238(7):580-586. PMID 40217051; PMC11991915
  3. Duncan HF et al. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline — Int Endod J (2023);56 Suppl 3:238-295. DOI 10.1111/iej.13974
  4. American Association of Endodontists. Updating Diagnostic Terminology in Endodontics — living web resource published July 2025, last updated March 2026
  5. Glickman GN. "AAE Consensus Conference on Diagnostic Terminology: background and perspectives." — J Endod (2009);35(12):1619-1620. PMID 19932336
  6. Jafarzadeh H, Abbott PV. "Review of pulp sensibility tests. Part I: general information and thermal tests" — Int Endod J (2010);43:738-762. PMID 20609022
  7. Jafarzadeh H, Abbott PV. "Review of pulp sensibility tests. Part II: electric pulp tests and test cavities" — Int Endod J (2010);43:945-958. PMID 20726917
  8. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update — Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol (2026);141(1):126-135. PMID 41407481
  9. Mainkar A, Kim SG. "Diagnostic Accuracy of 5 Dental Pulp Tests: A Systematic Review and Meta-analysis" — J Endod (2018);44:694-702. DOI 10.1016/j.joen.2018.01.021
  10. International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP) — Cephalalgia (2020);40:129-221. DOI 10.1177/0333102419893823

Aviso Legal

Esta información tiene fines exclusivamente educativos. El diagnóstico clínico debe basarse en una evaluación integral del paciente que incluya historia clínica, exploración y las pruebas pertinentes. No debe emplearse como único fundamento para la toma de decisiones clínicas.

Revisado por

Dr. Levent Yuksel

DDS · Endodoncista

Contenido independiente con revisión clínica.

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