İçeriğe geç

Rejeneratif yaklaşım kimlere uygundur?

Revaskülarizasyon, kökü tamamlanmadan pulpası nekroze olmuş immatür bir daimi diş için genellikle düşünülür. Amaç, kanalı dezenfekte etmek ve dişin kendi dokularının kök gelişimini sürdürmesini teşvik etmektir.

Pulpa nekrozu olan immatür daimi diş

En yerleşik endikasyon; nekrotik pulpası ve tamamlanmamış kök gelişimine bağlı açık apeksi olan, kök gelişiminin sürmesinin hâlâ değerli olacağı daimi bir diştir.

Kanıt

Kim 2018Galler 2016

Cvek evrelemesi çerçevesi

Kök ne kadar immatürse, gelişiminin sürmesinden o kadar çok kazanç sağlanır. Kökü Cvek tanımına göre evrelemek, rejeneratif yaklaşımı bir bariyer tekniğiyle karşılaştırmaya yardımcı olur.

Kanıt

Kim 2018

Gerçekçi bir takip planı

Sonuçlar aylar ile yıllar içinde ortaya çıktığından; üzerinde anlaşılmış bir takip programı ve kontrollere gelebilen bir hasta ya da aile, makul vaka seçiminin bir parçasıdır.

Kanıt

Galler 2016

Daha az uygun olabileceği durumlar

Kök gelişimi tamamlanmaya yakın ya da tamamlanmış bir diş için, kazanılacak fazla kök gelişimi kalmadığından, geleneksel kanal tedavisi veya MTA apikal bariyer daha uygun olabilir.

Kanıt

Kim 2018

Revaskülarizasyon mı, apeksifikasyon mı, MTA bariyer mi?

İmmatür nekrotik bir diş için başlıca seçenekler; rejeneratif (revaskülarizasyon) yaklaşım, apeksifikasyon ve MTA apikal bariyerdir. Seçim; kazanılabilecek kök gelişimi miktarına, restore edilebilirliğe ve gerçekçi bir takibin mümkün olup olmamasına bağlıdır.

Senaryo

İmmatür diş, pulpa nekrozu, tamamlanmamış kök ve takibin sağlanabildiği durum.

Sıklıkla tercih edilen

Kök gelişiminin sürmesi için sıklıkla rejeneratif yaklaşım değerlendirilir.

Kanıt notu

Bir sistematik derleme; rejeneratif tedavi ile MTA apikal tıkacın karşılaştırılabilir havuzlanmış sağkalım ve başarıya sahip olduğunu, anlamlı fark bulunmadığını göstermiştir.

Senaryo

Kök gelişimi tamamlanmaya yakın veya tamamlanmış.

Sıklıkla tercih edilen

Geleneksel kanal tedavisi veya MTA apikal bariyer daha uygun olabilir.

Kanıt notu

Kazanılacak fazla kök gelişimi kalmadığından, rejeneratif yaklaşımın ek getirisi daha azdır.

Senaryo

Amaç, kök olgunlaşmasının sürmesi değil apikal bir durdurucu ise ya da rejeneratif yaklaşım uygulanabilir değilse.

Sıklıkla tercih edilen

MTA veya biyoseramik bariyerle apeksifikasyon düşünülebilir.

Kanıt notu

Apeksifikasyon, kök olgunlaşmasının sürmesini sağlamaz; bu nedenle ince kök kırılmaya daha yatkın kalabilir.

Senaryo

Diş restore edilemez, dikey kırıklı ya da güvenilir takip olası değil.

Sıklıkla tercih edilen

Yerine koyma planıyla çekim tartışılabilir.

Kanıt notu

Restore edilebilirlik ve dişin izlenebilmesi, hangi seçeneğin makul olduğunu güçlü biçimde şekillendirir.

İki seanslı protokol, ana hatlarıyla

Revaskülarizasyon, genellikle en az iki seansta eğitimli bir hekim tarafından uygulanır. Aşağıdaki ana hat sırayı açıklar; operatif bir protokol değildir ve ayrıntılar yayımlanan protokoller arasında değişir.

  1. 1

    Tanı ve onam

    Nekrotik pulpalı immatür bir daimi diş doğrulanır ve değişken sonuçlar ile kron renklenmesi olasılığı hasta veya aileyle konuşulur.

  2. 2

    Erişim ve nazik dezenfeksiyon

    Rubber dam altında kanala, ince dentin duvarlarını korumak için minimal veya hiç mekanik enstrümantasyon yapılmadan erişilir; ardından düşük konsantrasyonlu sodyum hipoklorit ve sonrasında serum fizyolojik ile nazikçe irrige edilir.

  3. 3

    Kanal içi medikaman

    Kanalı dezenfekte etmek için düşük konsantrasyonlu bir antibiyotik patı (ikili veya üçlü) ya da kalsiyum hidroksit yerleştirilir ve giriş birkaç hafta boyunca kapatılır.

  4. 4

    Yeniden giriş ve irrigasyon

    Semptomlar yatıştıktan sonra medikaman yıkanarak uzaklaştırılır ve dentin kaynaklı büyüme faktörlerini açığa çıkarmaya yardımcı olması için EDTA kullanılır.

  5. 5

    Kanama uyarımı ve iskele

    Kanalı bir kan pıhtısıyla doldurmak için periapikal dokulardan kanama uyarılır ya da yerine trombositten zengin fibrin veya plazma iskelesi kullanılır.

  6. 6

    Koronal örtüleme ve restorasyon

    İyileşen dokuyu korumak için iskelenin üzerine biyoseramik veya MTA bariyer yerleştirilir ve iyi örtüleyen bir restorasyonla kapatılır.

  7. 7

    Takip

    Aylar ile yıllar boyunca yapılan klinik ve radyografik değerlendirmeler; bulguların gerilemesini, kök gelişiminin sürmesini ve duyarlılığın olası dönüşünü izler.

1. seans — dezenfeksiyon

Erişim, minimal enstrümantasyon, düşük konsantrasyonlu nazik irrigasyon ve birkaç hafta yerinde bırakılan bir kanal içi medikaman.

2. seans — iskele ve örtüleme

Medikamanın uzaklaştırılması, EDTA ile yıkama, uyarılmış kanama veya trombosit iskelesi ve kalıcı restorasyonla biyoseramik ya da MTA koronal örtüleme.

Kanıt

Galler 2016Wei 2022

İskeleler ve dezenfeksiyon

İskele, kanala doğru gelişen dokuyu destekler; dezenfeksiyon materyalleri ise rejenerasyonu olanaklı kılan hücreleri korurken kanalı temizlemeyi amaçlar.

  • Uyarılmış periapikal kanamadan oluşan kan pıhtısı en yerleşik iskeledir; trombositten zengin fibrin (PRF) ve trombositten zengin plazma (PRP) alternatiflerdir.
  • Üçlü kör randomize bir çalışmada PRP, PRF veya uyarılmış kanamaya göre daha elverişli periapikal iyileşme gösterirken; kök uzaması ve kanal duvarı kalınlaşması üç grupta büyük ölçüde benzerdi.
  • İmmatür bir kökün ince dentin duvarları kolayca zayıfladığından, mekanik şekillendirme yerine genellikle dezenfeksiyon öne çıkarılır.
  • Apikal kök hücrelerine zararı azaltmak için sıklıkla düşük konsantrasyonlu sodyum hipoklorit tercih edilir; dentin kaynaklı büyüme faktörlerini açığa çıkarmak için EDTA kullanılır.
  • Kanal içi medikaman; dezenfeksiyon ve renklenme açısından kendine özgü artıları ve eksileri olan ikili ya da üçlü antibiyotik patı veya kalsiyum hidroksit olabilir.

Renklenme ve onam

Üçlü antibiyotik patı kron renklenmesiyle ilişkilendirilmiştir: minosiklin en sık suçlanan etkendir; ancak aynı laboratuvar karşılaştırmasında diğer antibiyotik formülasyonları da kronu renklendirmiştir; buna karşın minosiklin içermeyen ikili antibiyotik patı ve kalsiyum hidroksit fark edilebilir bir renk değişikliği göstermemiştir. Renklenme ve ek randevu olasılığı hastalar ve aileler için önem taşıdığından, bunlar genellikle onamın bir parçası olarak konuşulur.

Sonuçlar ve başarının anlamı

Bildirilen sonuçlar; olgu sunumlarından, olgu serilerinden, kohort çalışmalarından ve daha az sayıda randomize çalışmadan gelir; bu nedenle tek bir diş için garanti değil, tipik örüntüleri tanımlar.

Başarı genellikle üç değişken sonuca göre değerlendirilir: bulgu ve semptomların gerilemesi, kök uzunluğu ve dentin duvar kalınlığında gelişimin sürmesi ve daha az öngörülebilir biçimde duyarlılığın kısmen geri dönmesi.

Pulpa-dentin kompleksinin gerçek anlamda rejenerasyonu genellikle sağlanmaz; histolojik çalışmalar, iyileşmenin büyük ölçüde periodontal ve kemik dokularından köken alan bir onarım olduğunu gösterir.

Bir sistematik derleme ve meta-analizde, rejeneratif tedavi ile MTA apikal tıkaç karşılaştırılabilir havuzlanmış sağkalıma (yaklaşık yüzde 98 ve 97) ve başarıya (yaklaşık yüzde 91 ve 95) sahipti; anlamlı fark yoktu ve genel kanıt düzeyi düşüktü.

Sonucu etkileyen faktörler

  • Kök immatüritesinin derecesi ve kalan apikal doku miktarı.
  • Dentin duvarları korunurken kanal dezenfeksiyonunun kapsamlılığı.
  • İrriganların ve kanal içi medikamanın seçimi ile konsantrasyonu.
  • Koronal örtülemenin ve son restorasyonun kalitesi.
  • Diş travması gibi nekroz nedeni ve mevcut takip süresi.

Takip ve değerlendirme

Rejeneratif sonuçlar yavaş geliştiğinden, planlı değerlendirme planın bir parçasıdır.

  • Klinik ve radyografik değerlendirme; genellikle ilk bir-iki yıl boyunca aralıklarla, ardından periyodik olarak düzenlenir.
  • Değerlendirmeler; semptomların gerilemesini, kökün kalınlaşıp uzamasını ve apikal açıklığın daralmasını izler.
  • Bazı dişler duyarlılık testine yeniden yanıt kazanır; ancak yanıtın olmaması tek başına tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez.
  • Hastalık bulguları sürer veya yeniden ortaya çıkarsa; apeksifikasyon, geleneksel tedavi ya da yerine koyma planıyla çekim gibi seçenekler yeniden değerlendirilebilir.

Yeni şişlik, sinüs yolu, artan ağrı veya radyografik yıkım; beklemeyi sürdürmek yerine yeniden değerlendirmeyi ve plan değişikliğini gerektirir.

Endodontistinize sorulacaklar

01Bu diş rejeneratif yaklaşım için yeterince immatür mü, yoksa bir bariyer tekniği daha mı uygun?
02Burada gerçekçi sonuçlar neler — semptomların gerilemesi, kök gelişiminin sürmesi ya da duyarlılığın geri dönmesi?
03Kron renklenmesi ne kadar olası ve hangi medikaman kullanılacak?
04Kaç seans bekleniyor ve ne kadar sürede?
05Kanal umulduğu gibi yanıt vermezse ne olur?
06Diş sonrasında nasıl restore edilip korunacak?
07Takip programı nedir ve hangi bulgular izleniyor?
08Apeksifikasyon, geleneksel tedavi ya da yerine koyma ile çekim dahil alternatifler neler?

Kanıt ve sınırlılıklar

Rejeneratif endodontinin kanıt tabanı hızla büyümüştür; ancak tek bir sonucun ne kadar güvenle öngörülebileceğini şekillendiren sınırlılıkları hâlâ taşır.

  • Kanıtın çoğu olgu sunumları ve olgu serilerinden gelir; kontrollü klinik çalışmalar görece azdır.
  • Başarı tanımları, protokoller ve takip süreleri çalışmalar arasında değişir; bu nedenle havuzlanmış rakamlar temkinli okunur.
  • Protokoller gelişmeyi sürdürür ve yeni kanıtlar ortaya çıktıkça pozisyon bildirileri güncellenir.

Sık sorulan sorular

01

Rejeneratif endodonti nedir?

Kısa yanıt

Nekrotik pulpalı immatür daimi dişler için biyolojik temelli bir yaklaşımdır — revaskülarizasyon veya revitalizasyon olarak da adlandırılır.

  • 01Pulpayı çıkarıp kanalı doldurmak yerine, kanalı dezenfekte etmeyi ve dişin kendi dokularının kök gelişimini sürdürmesini teşvik etmeyi amaçlar.
02

Hangi dişler uygundur?

Kısa yanıt

Genellikle pulpa nekrozu ve tamamlanmamış kök gelişimi olan immatür daimi dişler için düşünülür.

  • 01Kökü tamamlanmaya yakın veya tamamlanmış dişler, geleneksel kanal tedavisine ya da MTA apikal bariyere daha uygun olabilir.
03

Pulpayı gerçekten rejenere eder mi?

Kısa yanıt

Genellikle tam anlamıyla etmez.

  • 01Sonuçlar değişkendir ve çalışmalar, iyileşmenin pulpa-dentin kompleksinin gerçek rejenerasyonundan çok çevre dokulardan gelen bir onarım olduğunu gösterir.
04

Apeksifikasyonla karşılaştırıldığında nasıl?

Kısa yanıt

Bir sistematik derleme, rejeneratif tedavi ile MTA apikal tıkacın karşılaştırılabilir sağkalım ve başarıya sahip olduğunu, anlamlı fark bulunmadığını ve kanıt kesinliğinin düşük olduğunu bulmuştur.

  • 01Rejeneratif yaklaşım, apeksifikasyonun sağlamadığı bir şeye — kök gelişiminin sürmesine — olanak tanıyabilir.
05

Diş renk değiştirebilir mi?

Kısa yanıt

Değiştirebilir.

  • 01Üçlü antibiyotik patı kron renklenmesiyle ilişkilendirilmiştir — minosiklin en sık suçlanan etkendir; ancak aynı laboratuvar çalışmasında diğer antibiyotik formülasyonları da dişleri renklendirmiştir; ikili antibiyotik patı ve kalsiyum hidroksit ise fark edilebilir bir değişiklik göstermemiştir; bu nedenle medikaman seçimi ve renklenme riski genellikle önceden konuşulur.
06

Kaç randevu gerekir?

Kısa yanıt

Çoğu protokol en az iki seans kullanır — biri kanalı dezenfekte edip medikaman yerleştirmek, diğeri kanamayı uyarıp koronal örtüleme yapmak için — ardından aylar boyunca değerlendirme yapılır.

07

İmmatür bir dişin buna ihtiyaç duymasına ne yol açar?

Kısa yanıt

Sık bir neden, kök gelişimini tamamlamadan pulpa nekrozuna yol açabilen lüksasyon veya avulsiyon gibi diş travmasıdır.

Kaynaklar

  1. Kim SG et al. Regenerative endodontics: a comprehensive review - Int Endod J (2018);51(12):1367-1388. DOI 10.1111/iej.12954; PMID 29777616
  2. Galler KM et al. European Society of Endodontology position statement: revitalization procedures - Int Endod J (2016);49(8):717-723. DOI 10.1111/iej.12629; PMID 26990236
  3. Wei X et al. Expert consensus on regenerative endodontic procedures - Int J Oral Sci (2022);14(1):55. DOI 10.1038/s41368-022-00206-z; PMID 36450715; PMCID PMC9712432
  4. Torabinejad M et al. Regenerative endodontic treatment or mineral trioxide aggregate apical plug in teeth with necrotic pulps and open apices: a systematic review and meta-analysis - J Endod (2017);43(11):1806-1820. DOI 10.1016/j.joen.2017.06.029; PMID 28822564
  5. Shivashankar VY et al. Comparison of the effect of PRP, PRF and induced bleeding in the revascularization of teeth with necrotic pulp and open apex: a triple blind randomized clinical trial - J Clin Diagn Res (2017);11(6):ZC34-ZC39. DOI 10.7860/JCDR/2017/22352.10056; PMID 28765825; PMCID PMC5534513
  6. Akcay M et al. Spectrophotometric analysis of crown discoloration induced by various antibiotic pastes used in revascularization - J Endod (2014);40(6):845-848. DOI 10.1016/j.joen.2013.09.019; PMID 24862714
  7. Duncan HF et al. Treatment of pulpal and apical disease: the ESE S3-level clinical practice guideline - Int Endod J (2023);56 Suppl 3:238-295. DOI 10.1111/iej.13974; PMID 37772327
  8. Fouad AF et al. IADT guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth - Dent Traumatol (2020);36(4):331-342. DOI 10.1111/edt.12573; PMID 32460393

Kapsam Uyarısı

Bu rehber eğitim amaçlı karar desteğidir ve klinik muayenenin yerini alamaz. Rejeneratif endodontik işlemler, eğitimli bir hekim tarafından planlanır ve uygulanır; buradaki ana hat, gelişmekte olan ve sonucu değişken bir tedavinin genel bir bakışıdır; operatif protokol veya yüz yüze değerlendirmenin yerine geçmez.

Uzm. Dt. Levent Yüksel

İçerik kontrolü

Uzm. Dt. Levent Yüksel

DDS · Endodonti Uzmanı

Bağımsız olarak hazırlanmış ve klinik açıdan gözden geçirilmiştir.

Yazar hakkındaEditoryal politikaKlinik profil
Vital pulpa tedavisini incele